Quels sont les modèles alternatifs d'assurance maladie LAMal ?

En règle général, le modèle standard est le modèle le plus onéreux chez les assureurs. Néanmoins, il s'agit du modèle qui vous offre le plus de flexibilité et de liberté en cas de problèmes de santé.

Avec le modèle standard, vous êtes couvert pour les prestations prévues par la LAMal en cas de maladie, de maternité ou d'accident (sauf si prise en charge de l'assurance-accident par votre employeur)

En cas de besoin, vous pouvez faire appel au médecin de votre choix sans passer par votre médecin attitré.

Le modèle standard vous permet également de réduire votre prime en augmentant votre franchise. Pour rappel, les franchises pour adultes vont de 300 CHF à 2'500 CHF.

Parmi les modèles alternatifs se distinguent les modèles médecin de famille, HMO et Telmed. Par le biais de ces modèles, des réductions de prime jusqu'à 25% sont possibles. Comment choisir le modèle adapté à votre profil ?

L'interlocuteur principal des assurés qui ont choisi un modèle de médecin de famille est un médecin de leur choix, à condition que ce médecin soit repris dans le modèle de l'assureur. Pour choisir un médecin spécifique, vous devez déterminer si ce médecin fait partie du modèle du médecin de famille de votre caisse d'assurance maladie.

Le médecin de famille est responsable des soins et de la coordination médicale de l'assuré. Si médicalement nécessaire, il l'orientera vers un spécialiste. Selon la caisse maladie et le modèle de médecin généraliste, l'assuré peut choisir un médecin indépendant du spécialiste recommandé.

HMO signifie Health Maintenance Organization. Ceux qui ont choisi ce modèle doivent toujours commencer par contacter le centre médical choisi, qui doit se trouver dans un rayon du domicile ou du travail de l'assuré. Le centre médical planifie et coordonne la suite du parcours de soins.

Lorsqu'un nouveau problème de santé survient, ceux qui ont choisi le modèle Telmed doivent d'abord contacter un centre de consultation médicale. Ensuite, par téléphone ou visio, les professionnels de santé peuvent leur donner des informations et des recommandations sur la marche à suivre, leur délivrer une ordonnance ou un certificat médical, ou encore les orienter vers un médecin, un hôpital ou un thérapeute. Accessible 24h/24, entretien par téléphone gratuit.

Avec le modèle classique de Telmed, les clients peuvent choisir librement leur médecin après un entretien téléphonique. Cependant, il existe aussi des modèles qui imposent des soins et un suivi médical (modèles hybrides ou mixtes). Par exemple, ces modèles peuvent offrir le choix entre un médecin généraliste, un centre de santé ou une pharmacie.

A partir de 2020, il existe également des modèles dits hybrides ou mixtes. Le nombre de premiers interlocuteurs est de deux ou trois parmi les médecins de famille, les centres de santé, les call centers ou les pharmacies. Selon le modèle, l'assuré choisit le premier interlocuteur parmi ceux proposés, qui restent en vigueur pendant toute la durée du contrat ou peuvent changer dans le temps.

Les modèles HMO sont généralement ceux qui offrent les remises sur les primes les plus intéressantes, mais ils peuvent aussi être très limités. Assurez-vous que les hôpitaux, les médecins et les pharmacies qui font partie de votre réseau de soins de santé sont proches de chez vous.

De manière générale, prenez le temps de lire les Conditions Générales d'Assurance avant de tirer des conclusions, même si les remises correspondant à des modèles alternatifs semblent alléchantes. En effet, si vous choisissez un modèle d'assurance et que vous ne le respectez pas (par exemple consulter un médecin qui ne figure pas sur la liste dressée par votre mutuelle), vous risquez de ne pas être remboursé de vos frais médicaux.

Par conséquent, il est important de savoir à l'avance quelles seront les circonstances en cas d'abus. Si vous souhaitez tout de même conserver le choix de votre médecin, vous avez la possibilité d'opter pour le modèle traditionnel.