HMO : tout savoir sur ce modèle alternatif d’assurance maladie
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La loi fédérale sur l’assurance maladie a été créée pour veiller à ce que tous les citoyens suisses soient assurés contre les risques liés à la maladie et aux accidents. Cette couverture obligatoire de base est nommée LAMal. Mais il est possible de choisir un régime alternatif à cette couverture. Zoom sur l’un d’entre eux : le HMO (Health Maintenance Organization). Qu’est-ce que le modèle HMO ? Quels sont les avantages et les inconvénients de cette assurance maladie ? Réponses.
Modèle HMO : qu’est-ce que c’est ?
Le modèle HMO fait partie des systèmes alternatifs à l’assurance maladie obligatoire. Les assurés qui choisissent cette couverture doivent, dans un premier temps, se référer uniquement à un réseau de professionnels de santé adhérant au HMO . Ils ont ainsi un interlocuteur privilégié qui les oriente ensuite vers le praticien convenant à leurs besoins. Ces professionnels sont regroupés dans des centres HMO.
Il s’agit du modèle d’assurance maladie le moins plébiscité, mais aussi le moins proposé par les caisses d’assurance maladie. Pourtant, la tendance semble changer. De plus en plus de personnes, des jeunes notamment, font le choix du modèle HMO comme assurance maladie.
À noter que pour pouvoir bénéficier de l’assurance maladie HMO, mieux vaut être domicilié près d’un centre HMO.
Médecins et Centres HMO : ce qu’il faut savoir
Le modèle HMO repose sur un réseau de professionnels de santé, notamment des médecins et des spécialistes, mais aussi sur des structures, appelées centres HMO.
Les centres HMO
Il s’agit de cabinets de groupe dans lesquels on trouve nécessairement des médecins de famille, mais aussi souvent des spécialistes et des thérapeutes. Les patients ont donc facilement accès à un large éventail de services médicaux. En revanche, certains ne peuvent pas être reçus dans l’un de ces centres. C’est notamment le cas des :
- Contrôles gynécologiques annuels ;
- Examens de contrôle ophtalmologiques ;
- Urgences.
Les centres sont répartis par zone de desserte. À moins de vivre à proximité de la structure, il peut être difficile d’avoir accès aux soins dans le cadre du HMO.
Les médecins HMO
Aussi appelés gatekeepers, les médecins HMO coordonnent le traitement de leurs patients lorsqu’ils ne peuvent se charger eux-mêmes de leurs soins. Ce sont donc eux qui leur prescrivent de se rendre chez un spécialiste ou de recevoir des soins spécifiques comme des prestations ambulatoires.
Ils perçoivent un forfait mensuel pour chaque patient ayant choisi l’assurance maladie modèle HMO et fréquentant le centre. Ce forfait couvre la prise en charge de toutes les prestations, quelles qu’elles soient. L’objectif est de favoriser une médecine efficace et de qualité.
Assurance Maladie Modèle HMO : avantages et inconvénients
Comme tous les modèles d’assurance maladie alternatifs, le HMO comporte un certain nombre d’avantages et d’inconvénients.
Pourquoi choisir le modèle HMO ?
Les assurés ayant fait le choix du HMO :
- Bénéficient de réductions sur la prime d’assurance maladie de base, pouvant, selon les cas, atteindre 25 % ;
- Peuvent bénéficier d’un important éventail de soins de santé de qualité (nombreux sont les centres comptant un laboratoire d’analyses médicales, un centre de radiologie, etc.) ;
- Sont assurés de recevoir des soins, même en cas d’absence de leur médecin habituel, grâce à la présence de nombreux praticiens.
Quelles sont les limites du HMO en tant qu’Assurance Maladie ?
En contrepartie :
- Les patients doivent impérativement se rendre dans leur centre HMO quels que soient leur problème de santé et la qualité des soins primaires qu’ils souhaitent recevoir ;
- Certains assurés n’ont pas de centre HMO près de leur domicile, les excluant de fait de cette assurance maladie alternative ;
- Toutes les assurances maladie ne proposent pas le modèle HMO, certains sont donc contraints de changer de compagnie pour y accéder ;
- Les personnes souhaitant obtenir un second avis, auprès d’un professionnel de santé n’adhérant pas au modèle HMO ne pourront bénéficier de la prise en charge de la consultation qu’elles devront donc payer en intégralité.
Les autres modèles alternatifs d’Assurance Maladie
Le modèle HMO n’est pas la seule assurance maladie alternative à LAMal. Les assurés peuvent également se tourner vers le Telmed ou le médecin de famille. À noter que l’ensemble des modèles alternatifs permet de bénéficier de réductions de primes sur l’offre basique.
Telmed
Le principe du Telmed est relativement proche du modèle HMO puisque les patients l’ayant choisi doivent impérativement contacter un centre de télémédecine avant de consulter un professionnel de santé. Ce sont les conseillers qui indiquent le parcours de soins à suivre. Là aussi, en cas de non-respect de cette procédure, l’assuré ne peut pas bénéficier de la prise en charge de ses dépenses de santé. Le gros avantage de ce système est qu’il permet d’avoir accès à un conseiller santé 24 heures/24, 7 jours/7.
Médecin de famille
Comme son nom l’indique, en choisissant ce modèle, le premier contact de l’assuré est son médecin de famille. Pour pouvoir en bénéficier, il faut impérativement que le professionnel de santé fasse partie du réseau « Médecin de famille ». Contrairement aux autres modèles, l’assuré peut choisir de consulter un spécialiste différent de celui indiqué par son médecin de famille.
Mise à jour le : 01.02.2024Écrit par Alexis MilonResponsable du département assurance maladie chez Comparea.Pour en savoir plus sur notre équipe cliquez ici.
Questions les plus fréquentes
Grâce au modèle HMO, vous bénéficiez d’une réduction de prime pouvant aller jusqu’à 25 % par rapport au modèle standard.
Dans le cas du modèle HMO, un rendez-vous chez un spécialiste nécessite la consultation d’un médecin avant toute prescription.
