Tout savoir sur le modèle Telmed de l'assurance maladie

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Le modèle Telmed, pour télémédecine, fait partie des plus plébiscités par les Suisses. Il permet de bénéficier des mêmes garanties que l’assurance maladie de base, à un tarif préférentiel. Mais pour obtenir cette réduction, les assurés doivent se conformer à certaines obligations qui peuvent varier d’une caisse d’assurance maladie à l’autre ou selon la formule choisie. Retour sur l’obligation d’assurance. Quelles sont les garanties de base ? En quoi consiste le modèle Telmed ? Quels sont les avantages et les inconvénients de cette formule ? Quels sont les autres modèles alternatifs ?

L’obligation de souscrire une assurance maladie

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance maladie (LAMal) prévoit que toute personne domiciliée en Suisse cotise à une assurance maladie afin de couvrir les risques de maladie et d’accident, mais aussi la maternité. Il s’agit ici de permettre à tous de bénéficier d’une prise en charge de base pour les soins de santé les plus courants.

Les assurés doivent ainsi se rapprocher d’une compagnie d’assurance afin de s’affilier. En effet, le fonctionnement de l’assurance maladie n’est pas centralisé. L’OFSP, l’Office fédéral de la santé publique, est chargé de contrôler l’administration de la partie concernant la protection de la santé des assureurs privés.

L’adhésion à une assurance maladie n’est pas gratuite. Le montant de la prime varie en fonction de plusieurs facteurs, notamment selon l’âge de l’assuré et son lieu de domiciliation. Il est possible de bénéficier d’une réduction de prime, notamment pour les personnes aux revenus les plus modestes. Ce sont les cantons qui administrent les demandes de subvention.

LAMal : l’assurance maladie de base

Tous les assureurs proposent une assurance maladie de base que l’on appelle communément LAMal, du nom de la loi qui encadre son application. Cette garantie minimale doit obligatoirement couvrir les soins les plus courants comme le remboursement des médicaments prescrits sur ordonnance, la consultation d’un spécialiste, l’hospitalisation en chambre commune, etc.

Pour rappel, chaque personne est libre de choisir la compagnie d’assurance avec laquelle elle souhaite couvrir le risque de maladie et d’accidents. Il convient donc de se rapprocher d’une structure représentée dans son canton.

À noter, les compagnies d’assurance n’ont pas le droit de refuser une demande d’adhésion. Il leur est également interdit de présenter un questionnaire de santé à leurs futurs adhérents au moment de la signature de leurs contrats.

Chaque compagnie est libre de proposer le tarif qu’elle souhaite. Il est donc primordial de comparer plusieurs propositions avant de s’engager. Il est possible pour cela d’utiliser un comparateur d’assurance comme Comparea.

Telmed : zoom sur un des modèles alternatifs d’assurance maladie

Il existe plusieurs modèles alternatifs à LAMal. Parmi eux, on trouve le modèle Telmed pour télémédecine.

Les assurés choisissant une formule d’assurance maladie Telmed sont tenus de contacter une plateforme téléphonique dédiée avant de se présenter chez un professionnel de santé. Les conseillers en ligne, tous professionnels de santé sont chargés d’écouter les assurés, d’éventuellement poser un premier diagnostic, puis de les orienter vers un professionnel de santé en fonction de leurs besoins de soins. Les assurés peuvent également envoyer une photo afin d’aider les conseillers à mieux appréhender leur état de santé, notamment en cas de blessure.

Il existe différentes variantes du modèle Telmed, selon la formule choisie :

Les assurés ont l’obligation d’appeler le centre téléphonique avant de consulter un médecin ou tout autre professionnel de santé. Ils peuvent toutefois ne pas suivre l’avis de leur interlocuteur et restent libres de consulter le médecin de leur choix.
Les assurés doivent impérativement contacter la plateforme. Ils sont tenus de suivre les recommandations de leur conseiller. En cas de manquement, ils ne pourront percevoir la prise en charge de leurs soins.
En plus de devoir suivre les recommandations de leur conseiller, les assurés doivent impérativement consulter un professionnel de santé partenaire de la compagnie d’assurance.

À noter, certains soins font partie des exceptions et peuvent donc être reçus sans passer au préalable par la plateforme Telmed. Il s’agit notamment :

Des urgences ;
Des examens gynécologiques annuels de prévention
Des examens ophtalmologiques de prévention.

Quels sont les avantages et les inconvénients du modèle Telmed ?

Le gros avantage du modèle alternatif Telmed est qu’il permet de bénéficier d’une réduction de prime conséquente. En effet, les assurés faisant le choix de cette option peuvent prétendre à une diminution de 15 % à 20 % de la prime par rapport au modèle de base.

Autre avantage, ce système permet d’accéder 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 à des professionnels de santé qui pourront répondre à toutes les questions de leurs assurés. Certaines compagnies donnent même la possibilité d’être rappelé par un médecin si la situation le nécessite.

Le fait de recevoir un parcours de soin détaillé permet également de gagner du temps et de limiter ainsi les consultations inutiles.

Mais choisir le modèle Telmed nécessite également de respecter un certain nombre de contraintes :

Il est impératif d’appeler la plateforme de santé avant de pouvoir bénéficier d’un soin (sauf en cas d’urgence bien entendu) ;
Certaines compagnies d’assurances obligent leurs assurés à suivre le parcours de soin élaboré par leurs conseillers ;
Des caisses d’assurance maladie imposent une liste de médecins qui doivent être consultés pour bénéficier de la prise en charge des soins ;
En cas de manquement à la procédure imposée par la compagnie d’assurance, les assurés ne peuvent percevoir la prise en charge des soins reçus et peuvent même parfois être exclus par leur assureur.

Les autres modèles d’assurance maladie alternatifs

LAMal et le Telmed ne sont pas les seuls modèles qui peuvent être choisis par les personnes domiciliées en Suisse pour couvrir les risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents. Il en existe deux autres :

le HMO ;
Le médecin de famille.

HMO

Le modèle HMO, pour Health Maintenance Organization, fonctionne sur le même principe que le Telmed. Toutefois, dans ce cas, les assurés ne sont pas tenus de contacter une plateforme téléphonique. À la place, ils doivent se rapprocher d’un médecin faisant partie d’un centre HMO. Ces lieux regroupent plusieurs professionnels de santé, de diverses disciplines. Chaque assuré a un médecin HMO référent auquel il doit s’adresser en priorité. C’est ce dernier qui détermine le protocole de soins et qui oriente son patient vers des spécialistes et/ou confrères pouvant répondre à leurs besoins. Un médecin HMO peut également orienter ses patients vers un centre hospitalier.

L’avantage d’avoir recours à ce modèle d’assurance maladie est que les centres HMO sont souvent très bien équipés. On y trouve par exemple fréquemment un laboratoire d’analyses médicales, un centre de radiologie, etc. Les assurés peuvent donc recevoir un maximum de soins et d’examens sur place. De plus, comme tous les autres modèles alternatifs, le HMO permet de bénéficier d’une réduction de prime. Enfin, en cas d’absence de son médecin référent, il est possible de consulter un médecin faisant partie du même centre.

Seule limite de ce système, il existe encore trop peu de centres HMO pour couvrir tout le territoire Suisse.

Médecin de famille

Le modèle médecin de famille est le plus plébiscité après la formule de base. Dans ce cas, l’assuré désigne un médecin référent qu’il devra impérativement consulter en premier lieu avant de pouvoir être orienté vers un autre praticien.

Là aussi, les assurés bénéficient d’une réduction de prime par rapport à celle de l’assurance maladie standard.

Le modèle médecin de famille permet de conserver une relation de proximité avec son professionnel de santé référent . En revanche, si le patient souhaite recevoir un second avis, il ne peut consulter un autre professionnel de santé sans l’aval de son médecin de famille. En effet, s’il passe outre cette obligation, il ne pourra pas se voir rembourser la consultation, mais aussi tous les soins découlant de celle-ci.

Liste des modèles Telmed par compagnies

Mise à jour le : 01.02.2024Écrit par Alexis MilonResponsable du département assurance maladie chez Comparea.

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Questions les plus fréquentes

Les conseils téléphoniques prévus avant chaque visite chez un médecin vous permet de limiter vos frais médicaux. Aussi, le modèle telmed permet en moyenne une économie de prime de 15 à 20%.