Quelle prise en charge avec la LAMal en cas de frais dentaires ?

L’assurance de base prend en charge les frais dentaires dans le cas où ils sont occasionnés par une maladie grave ou un accident. La prise en charge des traitements liés est totale dans la mesure où ceux-ci sont efficaces.

Dans le cas d’une maladie, le dentiste doit fournir un plan de traitement complet à la caisse maladie avant de débuter les soins. A la suite, le patient aura donc une prise en charge totale des frais dentaires par sa caisse maladie.

A noter que dans ce cas, le système du tiers payant s’applique : L’assurance maladie avance les frais et facture la quote-part et la franchise au patient.

Les maladies dentaires prises en charge par l’assurance de base sont listées dans les articles 17 à 19 de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS). 18 maladies y sont répertoriées donnant lieu au remboursement total des frais de soins par l’assurance de base. En complément, l’article 19a définie la prise en charge des frais de traitements dentaires occasionnées par les infirmités congénitales.

A noter qu’en cas d’accident, l’assurance de base couvre les frais si aucune autre assurance ne les couvre.

A l’inverse, les traitements dentaires usuels tel que le traitement des caries, les contrôles annuels ou les détartrages seront à la charge du patient. L’assurance de base ne propose pas la prise en charge de ces soins. Ces frais peuvent être pris en charge pas une assurance complémentaire pour frais dentaires. En moyenne, un détartrage vous sera facturé entre 100 et 200 francs là où le traitement d’une carie peut vous coûter jusqu’à 1'000 francs. Afin d’éviter d’avoir à débourser ces sommes, il sera donc recommandé de souscrire à une assurance complémentaire dentaire.

L’assurance accident prend en charge les frais dentaires dans le cas d’un accident. Pour une personne en emploi plus de 8 heures par semaine, l’assurance accident (LAA) de l’employeur effectuera la prise en charge. A l’inverse, pour un indépendant, un retraité ou une personne sans emploi, l’assurance accident du patient sera sollicitée.

A noter que les accidents lors de la mastication, accidents dues à un « morceau dur » en mangeant, ne constitue pas un accident.

L’assurance invalidité (AI) prend en charge les soins dentaires dans le cas où ils sont nécessaires à la réadaptation professionnelle du patient et contribuent de façon durable à la capacité de gain de l’assuré.

Il est possible d’obtenir des remboursements des prestations complémentaires pour des frais de maladie ou des frais dentaires. A noter que les remboursements peuvent être limités.

Les personnes bénéficiant de rentes AVS ou AI ont droit à des prestations complémentaires dans le cas où les dépenses sont reconnues par la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance vieillesse, survivants et invalidité sont supérieurs aux revenus déterminants. Ces prestations complémentaires sont calculées au cas par cas.

La prise en charge par les prestations complémentaires ne s’effectue que dans le cas d’un médecin dentiste titulaire d’un diplôme fédéral ou détenteur d’une autorisation cantonale d’exercer. Les frais de traitements dentaires sont également remboursés dans le cas d’un traitement simple et économique. Si les traitements dentaires dépassent 3'000 francs, il sera nécessaire de fournir un devis à l’organisme de prestations complémentaires pour approbation.

Dans le cas de frais orthodontiques, les factures sont souvent très élevées, il faudra compter entre 7'000 et 15'000 francs pour ce genre de soins. Dans ce cas, il sera donc primordial de souscrire à une assurance complémentaire dentaire qui prendra en charge les frais de soins.