Quels sont les soins couverts par l'assurance maladie Suisse ?
Sommaire
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Médicament : Que couvre l'assurance maladie ?
L’assurance maladie de base (LAMal) prends en charge les médicaments prescrits par un médecin et utilisés selon les indications de la notice fournie.
Le médicament doit également figurer sur la liste des spécialités (LS). A noter que le remboursement d’un médicament figurant sur la liste des spécialités peut être limité à certaines indications ou à une quantité donnée, indiqué dans la liste des spécialités.
Peut-on obtenir le remboursement d’un médicament prescrit par un médecin mais ne figurant pas dans la liste des spécialités ?
Par défaut, l’assurance de base ne prend pas en charge les frais liés à des médicaments ne figurants pas dans la liste des spécialités. Néanmoins, il peut être exceptionnellement remboursé s’il satisfait aux mêmes conditions qu’un médicament utilisé en dehors des limitations prévues.
A noter que le médecin doit nécessairement vous informer dans le cas où il vous prescrit un médicament ne figurant pas sur une liste.
Si un médicament n’est pas pris en charge par l’assurance de base, souscrire une assurance complémentaire adaptée à ces remboursements peut être une solution adaptée.
Prestations et traitements à l’étranger couverts par l'assurance de base
En principe, l’assurance de base ne rembourse que les prestations obligatoires dispensées en Suisse par du personnel de santé reconnu.
Il existe néanmoins des exceptions lors de séjours temporaires à l’étranger. Ces exceptions se distinguent en deux types de pays :
- Dans un pays de l’UE/AELE : Sous présentation de votre carte européenne d’assurance maladie (délivrée par votre caisse maladie), vous pourrez bénéficier du remboursement de toutes les prestations médicalement nécessaires. Le niveau de remboursement sera le même que pour les personnes assurées dans le pays.
- Hors UE/AELE : L’assurance de base rembourse les frais de traitements médicaux effectués en cas d’urgence dans le cas où un retour en Suisse n’est pas envisageable pour raisons médicales. Ces traitements sont remboursés au maximum à deux fois le montant qui aurait été payé par l’assureur si le traitement avait été effectué sur le territoire Suisse.
Il est possible d’obtenir des traitements médicaux à l’étranger si ceux-ci ne peuvent pas être dispensés sur le territoire Suisse. Dans ce cas, votre médecin doit rédiger une demande au médecin-conseil de votre caisse maladie qui décidera de la prise en charge.
Médicaments à l'étranger couverts par l'assurance maladie
L’assurance de base rembourse uniquement les médicaments nécessaires au traitement d’une maladie durant un séjour temporaire à l’étranger.
Vaccins et prévention couverts par l'assurance maladie
L’assurance maladie obligatoire rembourse les frais de plusieurs vaccins à partir des directives et recommandations du plan de vaccination Suisse. Les remboursements de vaccins comprennent notamment :
- Tétanos, coqueluche, poliomyélite, diphtérie, haemophilus influenza type b, varicelle et rougeole, oreillon et rubéole
- Hépatite B et A (pour certains groupes à risques)
- Grippe pour les personnes de plus de 65 ans et personnes à risque
- Méningoencéphalite vernoestivale
- Cancer du col de l’utérus pour les filles de 11 à 26 ans
- Vaccin contre le covid-19 effectués dans le cadre d’une pandémie
Les vaccins en prévention d’un voyage à l’étranger ne sont pas pris en charge.
L'assurance maladie couve-t-elle les frais de maternité ?
Quels sont les examens de contrôle pris en charge durant et après la grossesse ?
L’assurance de base prend en charge sept examens de contrôle lors d’une grossesse normale. Dans le cas d’une grossesse à risque, ces examens peuvent être renouvelés autant que nécessaire. A noter qu’en cas de grossesse à risque, un examen via cardiotocographie est également pris en charge.
A la suite de l’accouchement, et ce entre la 6 et la 10ème semaine après l’accouchement, un contrôle global comprenant une anamnèse intermédiaire, un statut gynécologique et clinique y compris l’octroi de conseils est pris en charge par l’assurance de base.
En cas de fausse couche ou d’une interruption de grossesse médicalement indiquée entre la 13ème et la 23ème semaine de grossesse révolue, un contrôle global est également pris en charge, comprenant un statut gynécologique et clinique, des conseils, une anamnèse intermédiaire, des analyses de laboratoire et une échographie selon évaluation clinique de la personne.
Combien d’échographies sont prises en charge par grossesse ?
Dans le cas d’une grossesse normale, l’assurance de base couvre une échographie entre la 12 et la 14ème semaine ainsi qu’une échographie entre la 20 et la 23ème semaine.
Dans le cas d’une grossesse à risque, les échographies supplémentaires sont prises en charge si le gynécologue l’estime nécessaire selon l’évaluation clinique de la personne.
L’assurance de base prend-elle en charge les cours de préparation à l’accouchement ?
L’assurance de base rembourse à hauteur de 150 francs dans les cas suivants :
- Cours individuel ou collectif de préparation à l’accouchement dispensé par une sage-femme ou une organisation de sage-femme
- Entretien de conseil en vue de la naissance avec une sage-femme ou une organisation de sage-femme
- Planification et organisation de la période postnatale à domicile et de la préparation à l’allaitement
L’assurance maladie couvre-t-elle le test du premier trimestre ?
Effectivement, l’assurance de base couvre le test d’analyse prénatale du risque de trisomie 21, 18 et 13 en mesurant la clarté nucale par échographie entre la 12 et la 14ème semaine.
Le test de diagnostic de trisomie (test DPNI) est-il couvert par l’assurance maladie ?
L’assurance de base prend en charge le test DPNI dans le but de détecter une trisomie 21, 18 ou 13 à partir de la 12ème semaine de grossesse.
Accouchement à l’hôpital ou à domicile : Que couvre l’assurance maladie ?
L’assurance de base prend en charge prend en charge l’accouchement à l’hôpital, dans une maison de naissance ou à domicile à condition que les deux premiers établissements soient inscrits sur la liste hospitalière du canton de résidence.
L’assurance maladie couvre-t-elle les frais de soins du nouveau-né ?
L’assurance de base de la mère couvre les soins accordés au nouveau-né ainsi que son séjour à l’hôpital. A noter que ces prises en charges, considérées comme prestations en cas de maternité non soumis à la participation aux coûts.
Couverture en séjour hospitalier
L’assurance de base couvre vos frais médicaux dans le cas où vous devez effectuer un séjour à l’hôpital. A noter que certaines conditions s’appliquent :
- Vous serez placé en division commune
- Vous devrez vous rendre dans un hôpital reconnu de votre canton
- Vous n’aurez pas le libre choix du spécialiste ou du médecin
- Des frais de séjour de 15 francs seront à votre charge par jour d’hospitalisation
A noter que dans le cas d’une prise en charge par une assurance complémentaire hospitalière, les prestations sont souvent plus hautes et le reste à votre charge beaucoup plus faible.
Couverture des soins ambulatoires
L’assurance de base prend charge les soins ambulatoires effectués par un médecin ou un spécialiste reconnu.
Transport médical et sauvetage
Il est important de souligner le fait que les frais de transport ou de sauvetage peuvent s’avérer très onéreux dans certains cas.
L’assurance de base prend en charge 50% de vos frais de transport jusqu’à 5'000 francs par an dans le cas d’un transport médicalement nécessaire. Ce plafond s’abaisse à 500 francs par an si la vie de l’assuré n’est pas en danger.
Dans le cas d’un accident où un transport vers les urgences est nécessaire, l’assurance accident de votre employeur rentre en compte (dans le cas où vous travaillez plus de 8 heures par semaine) et la prise en charge des frais de transport seront entièrement pris en charge.
Couverture des moyens et appareils
L’assurance de base couvre jusqu’à un montant maximal les moyens et appareil prescrits par un médecin comme les bandages, appareils d’inhalation, aides pour l’incontinence ou pansements.
Cures balnéaires et assurance maladie
L’assurance de base couvre 10 francs par jour pendant 21 jours par année dans le cas d’une cure prescrite par votre médecin, se déroulant dans un établissement thermal admis.
Soins dentaires
L’assurance maladie couvre-t-elle les soins dentaires ?
L’assurance maladie de base ne prend pas en charge les soins dentaires sauf en cas de maladie ou d’accident. A noter que les affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance de base sont listés dans les articles 17 à 19 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins.
Couverture des lunettes et lentilles
L’assurance de base prend en charge jusqu’à 180 francs par an pour les enfants et jeunes jusqu’à l’âge de 18 ans pour les verres de lunettes et les lentilles de contact prescrits par une ophtalmologue.
Dans certains cas, l’assurance de base couvre les frais optiques lors de certaines maladies.
Soins à domicile et EMS : Que couvre l'assurance maladie ?
Dans le cas où, suite à une opération ou une maladie, des soins à domicile ou dans un établissement médico-social (EMS) sont nécessaires, l’assurance de base prend en charge une contribution pour les soins prescrits par votre médecin.
A noter que le remboursement des soins à domicile ou en établissement médico-social est soumis à la participation aux couts.
Néanmoins, l’assurance de base ne couvre pas les aides ménagères, ni le logement et l’entretien dans un établissement médico-social.
Mise à jour le : 01.02.2024Écrit par Alexis MilonResponsable du département assurance maladie chez Comparea.Pour en savoir plus sur notre équipe cliquez ici.